اخبار محلية
جدول شامل: ما يدفعه المضمون الاجتماعي في نظام طبيب العائلة ونظام استرجاع المصاريف للأعمال الطبية والتحاليل والأشعّة
جدول شامل لما يدفعه المضمون الاجتماعي في نظام طبيب العائلة ونظام استرجاع المصاريف لِـ: الأعمال الطبية، التحاليل البيولوجية، والتصوير بالأشعة
دليل عملي محدث بصيغة مبسطة – مع أمثلة حسابية، ملاحظات مهمّة، وروابط مرجعية.
يوضح الجدول التالي الصورة العامة لما يتحمّله المضمون الاجتماعي «عند نقطة الخدمة» داخل نظام طبيب العائلة (المنظومة الخاصة مع مزوّد متعاقد) مقابل نظام استرجاع المصاريف. الأرقام نسبية مرجعية متداولة (غالبًا: 80% للأعمال الطبية؛ 75% للتحاليل والأشعة) وتبقى خاضعة للتعريفات الرسمية والعقود القطاعية النافذة مع الصندوق الوطني للتأمين على المرض.
تنبيه مُهم: النِّسب أدناه إرشادية ضمن التعريفات المرجعية المعتمدة. أي مبلغ يتجاوز التعريفة المرجعية لدى مزوّد غير متعاقد يبقى على عاتق المضمون. كما قد تُوجد إعفاءات خاصة (أمراض مزمنة، ملفات علاجية محددة)، وشروط إحالة عبر طبيب العائلة لبعض التخصّصات.
أولًا: جدول «ما يدفعه المضمون» حسب نوع الخدمة
| نوع الخدمة | نظام طبيب العائلة (مزود متعاقد) | نظام استرجاع المصاريف (مزود غير متعاقد أو دفع مباشر) | ملاحظات سريعة |
|---|---|---|---|
| الأعمال الطبية استشارة/أعمال طبية داخل العيادات |
يدفع المضمون عادةً حوالي 20% من التعريفة المرجعية (تِكِت موديراتور). الصندوق يسدّد ~80% مباشرة للمزوّد المتعاقد. |
يدفع كامل المبلغ أولًا، ثم يسترجع عادةً ~80% من التعريفة المرجعية لاحقًا. أي فرق فوق التعريفة يبقى على عاتقه. |
قد تختلف النسبة لبعض الفئات إحالة من طبيب العائلة مطلوبة غالبًا |
| التحاليل البيولوجية |
يدفع المضمون عادةً حوالي 25% من التعريفة المرجعية. الصندوق يغطي ~75% لدى متعاقد. |
يدفع كامل المبلغ ثم يسترجع ~75% من التعريفة المرجعية. الفرق فوق التعريفة على عاتقه. |
تطبيق دليل التحاليل بعض الفحوصات تتطلب موافقة مسبقة |
| التصوير بالأشعّة أشعّة عادية/متقدمة |
يدفع المضمون عادةً حوالي 25% من التعريفة المرجعية. الصندوق يغطي ~75% لدى متعاقد. |
يدفع كامل المبلغ ثم يسترجع ~75% من التعريفة المرجعية. الفرق فوق التعريفة على عاتقه. |
قد توجد ترتيبات خاصة للأشعّة المتقدمة (CT/MRI) موافقة مسبقة/تعهد |
ثانيًا: أمثلة حسابية توضح الفارق
مثال 1 – استشارة طبية (تعريفة مرجعية 100 د.ت):
- طبيب العائلة (متعاقد): الصندوق ~80 د.ت مباشرة؛ المضمون يدفع 20 د.ت.
- استرجاع المصاريف: دفعتَ 120 د.ت عند مزود غير متعاقد؛ يُسترجع ~80 د.ت (80% من 100)، وتتحمل 40 د.ت = 20 د.ت نسبة + 20 د.ت فرق فوق التعريفة.
مثال 2 – تحليل أو أشعّة (تعريفة مرجعية 100 د.ت):
- طبيب العائلة (متعاقد): الصندوق ~75 د.ت؛ المضمون يدفع 25 د.ت.
- استرجاع المصاريف: دفعتَ 140 د.ت؛ يُسترجع ~75 د.ت (75% من 100)، وتتحمل 65 د.ت = 25 د.ت نسبة + 40 د.ت فرق.
ثالثًا: متى تختار كل منظومة؟
- طبيب العائلة (مع مزود متعاقد): الأفضل لتقليص ما تدفعه فورًا وتجنب «فروق التعريفة».
- استرجاع المصاريف: مرونة أكبر في اختيار المزود، لكنك تدفع مقدمًا وتتحمل أي تجاوز للتعريفة.
- انتبه لشروط الإحالة، والموافقات المسبقة لبعض الأعمال (خاصة الأشعّة المتقدمة)، ولسقوف التغطية عند بعض الخطط.
نصيحة: عند اختيار مزود خاص، اسأل دائمًا: «هل أنتم متعاقدون مع CNAM؟ وما هي التعريفة المرجعية لتدخّلي؟»
رابعًا: أسئلة شائعة
هل توجد إعفاءات من «التكيت موديراتور»؟
قد تُوجد إعفاءات وفئات أولوية (مثل بعض الأمراض المزمنة/الخطط العلاجية) حيث تتغيّر نسب التغطية. راجع ملفك لدى الصندوق لمعرفة وضعيتك.
كيف أتجنب فروق التعريفة الكبيرة في الاسترجاع؟
اعرف التعريفة المرجعية قبل الخدمة، واطلب عرض سعر، أو توجّه لمزوّد متعاقد عبر منظومة طبيب العائلة.
هل تختلف النسب بين تعرِفات عامة وخاصّة ومتخصصة؟
نعم، وقد تتباين حسب الاتفاقات القطاعية النافذة ونوع الإجراء. النِّسب الواردة هنا مرجعية عامة شائعة (80% / 75%).
تذكير مهم (تنظيمي): إذا كنت بصدد تغيير المنظومة العلاجية أو تغيير طبيب العائلة، تابع البلاغات الرسمية لمواعيد الآجال عبر منصة e-CNAM.
خامسًا: روابط مرجعية موثوقة
- المركز الافتراضي e-CNAM: centre.e-cnam.tn
- البوابة الرسمية للصندوق الوطني للتأمين على المرض: cnam.nat.tn
- اتفاق القطاع للمخابر/التحاليل (للاطلاع على منطق التعريفات ونِسب التغطية): conv_b.pdf
- اتفاق القطاع للأطباء الممارسين في القطاع الحر: conv_med.pdf
سادسًا: خلاصة عملية
- لخفض ما تدفعه فورًا وتجنّب فروق الأسعار: اختر منظومة طبيب العائلة والتعامل مع مزودين متعاقدين.
- إن كنت تحتاج مزوّدًا محددًا غير متعاقد: توقع الدفع كاملًا ثم استرجاعًا وفق التعريفة المرجعية فقط.
- تحقّق من الإحالات/الموافقات المسبقة (خصوصًا في الأشعّة المتقدمة)، ومن وضعيات الإعفاء الخاصة بك.
إتبعنا
